המונח דיכאון עמיד לטיפול (TRD) נחשב כמורכב למדי, אבל מורכבותו מתחילה הרבה לפני ההתייחסות לטיפול בו. זאת, מאחר ולמרות שלרוב, מונח זה מתייחס, לדיכאון מז'ורי שאינו חולף לאחר נטילת שני נוגדי דיכאון במינון המתאים ולמשך פרק זמן הולם, הגדרה רווחת זו עדיין לא זכתה לקבלת הסטנדרטיזציה הרשמית שלה.
במהלך השנים, הוצעו מספר אופציות שונות לאבחון, הגדרת וסיווג TRD, כשדגם ה-Thase and Rush הפך לדגם הנפוץ ביותר בשימוש לסיווג הדיכאון העמיד. במודל זה, חוסר בתגובה לתרופה נוגדת דיכאון מקבוצת נוגדי דיכאון עיקריים נחשבת לשלב TRD I, והמטופלים שאינם מגיבים לאחר מכן לתרופה נוגדת דיכאון שנייה (מקבוצה שונה מהתרופה נוגדת הדיכאון שנוסתה בשלב I) מכונה שלב TRD II.
ישנם מספר קווים מנחים המתארים דרישות ספציפיות (למשל, מספר הניסויים המתאימים, המינון, משך הזמן וסוגי התרופות) שבהן יש לעמוד לפני הקביעה וההכרזה על מצבו של מטופל כמתמודד עם דיכאון העמיד בפני טיפול. דרישות אלו משתנות על פי דרגות העמידות לטיפול. באופן הרגיל, לא היינו מלאים אתכם ומעמיסים עליכם את כל הפרטים הללו, אלא שהם (כפי שתבינו מיד) חיוניים להבנת המורכבות שאיתה מתמודדים בעת הטיפול בדיכאון עמיד.
אסטרטגיות אוגמנטציה / הגדלה
בהתחשב בכך שישנם מחקרים המורים על כך כי 2/3 מהחולים המטופלים באפיזודה של דיכאון מג'ורי לא יצליחו להשיג הפוגה בתסמינים לאחר שני ניסויים או יותר של תרופות נוגדות דיכאון מהקו ראשון, ההגיון הישר אומר כי ההסתברות להשגת ההפוגה בדיכאון תפחת אף עוד יותר עם ניסויים נוספים של תרופות. כתוצאה מכך, אסטרטגיות הטיפול לחולים עם TRD כוללות הגדלה, כאשר התרופה החדשה מתווספת לתרופה נוגדת דיכאון הנוכחית, וזאת, לעומת המעבר לתרופה נוגדת דיכאון אחרת.
אסטרטגיות אוגמנטציה עשויות לשפר את התגובה לטיפול אצל מטופלים שהניסוי הראשון של תרופות נוגדות דיכאון הפיק אצלם תגובה חלקית. מספר ניסויים קליניים בחנו את היעילות היחסית של הגדלת תרופות נוגדות דיכאון קיימות לעומת מעבר למונותרפיה (טיפול חד תרופתי) של תרופה נוגדת דיכאון. תוצאותיהם היו שונות זו מזו, על פי קריטריונים של גילאי המטופלים, סוג התרופה שניתנה וכן הלאה.
למשל, ניסוי מסוים גילה כי אוגמנטציה באמצעות Bupropion ומעבר למונותרפיה גילו יעילות הדומה לאסטרטגיות הטיפול אחרות. ניסוי אחר העלה כי אוגמנטציה באמצעות Aripiprazole או Bupropion היתה יעילה יותר מאשר מעבר למונותרפיה של Bupropion, וניסוי נוסף הראה כי אוגמנטציה באמצעות Aripiprazole הייתה יעילה משמעותית ממעבר למונותרפיה של Bupropion בהשגת הפוגה של תסמיני דיכאון אצל מבוגרים / קשישים המתמודדים עם דיכאון עמיד.
הבחירה של החומר המגביר עשויה להיות תלויה, במידה רבה, בתסמיני הדיכאון של המטופלים ובאבחון הקליני של המטופל. Bupropion הוא מעכב ספיגה חוזרת של נוראדרנלין ודופמין ונמצא בשימוש נפוץ, בין אם כמונותרפיה ובין אם כטיפול משלים ב-TRD ועשוי להוריד את סף ההתקפים. במטופלים המתמודדים עם נדודי שינה, תיאבון ירוד, ירידה במשקל וחרדה, אוגמנטציה עם Mirtazapine, נוגדן נוראדרנרגי וסרוטונרגי (המשפיע על הסרוטונין), עשויה להשפיע טוב יותר. אוגמנטציה עם ליתיום, בשל תכונותיו הסרוטונרגיות, יעילה באנשים שאינם מגיבים בדיכאון, אך, במקביל דורשת ניטור של רמות הליתיום בדם בבדיקות מידי מספר חודשים (רמת היעד בדם של ליתיום לטיפול נוגד דיכאון נעה בין 0.3 ל-0.6 mEq).
כאשר רמות הליתיום נבדקות כל 6 עד 12 חודשים.
אוגמנטציה באמצעות תרופות אנטי פסיכוטיות מהדור השני
אוגמנטציה באמצעות תרופות אנטי פסיכוטיות מהדור השני הראתה, אף היא, יעילות בטיפול ב-TRD והן נחשבות למתווכות באמצעות קולטני דופמין. תרופות כ-Aripiprazole, Brexpiprazole ו-Quetiapine אושרו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול משלים בטיפול בדיכאון – אוגמנטציה באמצעות Aripiprazole נחקרה בקרב מבוגרים והייתה יעילה יותר מאשר פלסיבו. דוגמה נוספת – סקירה מאוחדת של מחקרים שונים השוותה תוספת של Aripiprazole, Olanzapine, Quetiapine, או ריספרידון מול תוספת פלסיבו ב-3480 מטופלים שסבלו מדיכאון מג'ורי וקיבלו סבב אחד של מונותרפיה נוגדת דיכאון. ניתוח זה הראה שהפוגה התרחשה אצל יותר חולים שקיבלו תרופה אנטי-פסיכוטית משלימה בהשוואה לפלסיבו (31% לעומת 17%, בהתאמה).
פסיכותרפיה
אלטרנטיבה נוספת לטיפול בדיכאון העמיד היא לעבור מטיפול תרופתי לפסיכותרפיה (למשל, טיפול קוגניטיבי התנהגותי) או להמשיך ליטול את התרופה נוגדת הדיכאון ולהוסיף אליה את הפסיכותרפיה כטיפול מגביר. יחד עם זאת, פסיכותרפיה לא תמיד תהיה אופציה אמיתית, מכיוון, שמסיבות שונות, מטופלים רבים מסרבים להשתמש בה. מטה-אנליזה של שישה מחקרים השוותה 635 אנשים המתמודדים עם TRD חלקם קיבלו תרופות נוגדות דיכאון בתוספת פסיכותרפיה, וחלקם הסתפקו בתרופות נוגדות דיכאון. שיעור ההפוגה שהושג היה גבוה כמעט פי שניים, כשהפסיכותרפיה מילאה תפקיד משלים.
נוירומודולציה
נוירומודולציה מתייחסת להתערבויות כימיות או חשמליות שמשנות ישירות את תפקוד מערכת העצבים. טיפולים נוירו-מודולטוריים נוטים להיות ממוקדים באופיים, משנים ישירות את הפעילות של אזורים נפרדים במוח או במערכות ומובילים להגברת הנוירופלסטיות. בנוסף, טיפולים נוירו-מודולטוריים מאופיינים במהירות הפעולה שלהם וביחס העלות-תועלת שלהם לטיפול בדיכאון. ביניהם – טיפול בהלם חשמלי (ECT), גירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (TMS) וכד'.
קטמין לטיפול בדיכאון עמיד
בשנים האחרונות עולה למודעות הציבורית הקטמין, בעיקר בזכות טיפול קטמין לחרדה.
קטמין הוא חומר הרדמה בעל תכונות חסימה של קולטנים מסוימים, אשר לאחרונה הפך לאופציה מבטיחה כחומר אוגמנטיציה מבטיח וחדשני לטיפול בהפרעות שונות. במסגרת זו, גם השימוש בקטמין לטיפול בדיכאון עמיד נחקר במחקרים רבים שאישרו את יעילותו במתן תוך-ורידי לטיפול בדיכאון עמיד.